卫计委发文--关于印发慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案的通知。
具体内容如下：
国卫办医函〔2016〕1414号
各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实全国卫生与健康大会精神，按照《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办 发〔2015〕70号)有关要求，指导各地做好慢性阻塞性肺疾病等慢性病分级诊疗试点工作，国家卫生计生委和国家中医药管理局共同组织制定了相关技术方案，现印发给你们(可从国家卫生计生委医政医管栏目、国家中医药管理局政府网站通知公告栏目下载)，请参照执行。
各省级卫生计生行政部门、中医药管理部门要加强对分级诊疗试点工作的组织领导，有关工作进展情况及成效、问题及时报国家卫生计生委和国家中医药管理局。
国家卫生计生委联系人：医政医管局 胡瑞荣、王毅
电话：010-68791885
传真：010-68792963
邮箱：bmaylzyc@163.com
国家中医药管理局联系人：孟庆彬
电话：010-59957680
传真：010-59957684
邮箱：yizhengsiyichu@126.com
附件：1.慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图
2.慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案
国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理局办公室
2016年12月22日
附件1
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图
一、建立慢阻肺患者分级诊疗健康档案
根据慢阻肺患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案(含慢阻肺专病信息)。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位
基层医疗卫生机构负责慢阻肺的早期筛查和临床初步诊断;按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗依从性;建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作;实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查;开展患者随访、基本治疗及康复治疗;开展健康教育，指导患者自我健康管理;实施双向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案;实施患者年度专科体检，并发症筛查;指导、实施双向转诊;定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三、建立团队签约服务模式
签约团队至少包括二级及以上医院专科医师(含相关专业中医类医师，下同)、基层医疗卫生机构全科医生(含中医类医师，下同)和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合, 充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
四、明确慢阻肺分级诊疗服务流程
(一)基层医疗卫生机构服务流程。
签约服务流程：接诊患者并进行初步诊断→必要时转至二级及以上医院确诊→对诊断为慢阻肺的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理等。
上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。
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